慢阻肺个案病例分析报告

一、病例基本信息

患者为_____，男性，55岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气喘10年，加重1周”入院。患者有长期吸烟史，每日约20支，已持续30余年。

二、现病史

10年来，患者每于冬春季节或天气变化时出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，量不多，有时伴有气喘，活动后加重。曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、平喘等治疗后症状可缓解。1周前，患者因受凉后上述症状再次发作，且较以往加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓性痰，不易咳出，气喘明显，不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

三、体格检查

体温375℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇发绀。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。

四、辅助检查

1、 血常规：白细胞计数120×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，提示存在感染。

2、 胸部X线片：两肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平，心影狭长，提示慢性阻塞性肺疾病表现。

3、 肺功能检查：吸入支气管舒张剂后，FEV₁/FVC为55%，FEV₁占预计值的45%，提示中度阻塞性通气功能障碍。

五、诊断

1、 慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2、 慢性支气管炎

3、 肺气肿

六、治疗过程

1、 抗感染治疗：根据患者痰培养结果，选用敏感抗生素_____进行静脉滴注，以控制肺部感染。

2、 支气管舒张剂：给予_____气雾剂吸入，舒张支气管平滑肌，缓解气喘症状。同时，口服_____，以增强支气管舒张效果。

3、 止咳祛痰：使用_____等药物止咳，＿____促进痰液排出。

4、 糖皮质激素：静脉滴注_____，减轻气道炎症反应，改善通气功能。

5、 氧疗：给予患者低流量吸氧，氧流量2L/min，以纠正低氧血症。

七、病情变化及处理

治疗3天后，患者咳嗽、咳痰症状有所减轻，痰量减少，颜色转白，但气喘仍较明显，活动后加重。复查血常规，白细胞计数降至80×10⁹/L，中性粒细胞比例70%。考虑患者病情有所好转，但仍存在气道痉挛及炎症，调整治疗方案如下：

1、 继续使用支气管舒张剂：调整_____气雾剂的使用剂量，并增加使用次数。

2、 调整糖皮质激素剂量：逐渐减少静脉滴注_____的剂量，改为口服_____维持治疗。

3、 加强呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能锻炼，以改善肺通气功能。

经过上述治疗调整，患者病情逐渐稳定，气喘症状明显减轻，能够平卧，活动耐力增加。复查肺功能，FEV₁/FVC为60%，FEV₁占预计值的50%，较入院时有所改善。

八、病例分析

1、 发病机制

患者长期吸烟，烟草中的有害物质损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退，气道净化能力下降，易导致细菌感染。

炎症反复刺激气道，引起气道平滑肌收缩、痉挛，气道重塑，导致气道狭窄，通气功能障碍。

肺组织弹性回缩力下降，肺泡过度膨胀，形成肺气肿，进一步加重通气和换气功能障碍。

2、 病情加重因素

此次患者因受凉后病情急性加重，说明呼吸道感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要诱因。此外，寒冷空气刺激、空气污染等也可能导致病情加重。

3、 治疗效果及分析

通过综合治疗，患者病情得到有效控制，症状缓解，肺功能有所改善。抗感染治疗有效控制了肺部感染，支气管舒张剂和糖皮质激素缓解了气道痉挛和炎症，呼吸功能锻炼增强了肺通气功能。在治疗过程中，及时调整治疗方案，根据患者病情变化合理用药，是取得良好治疗效果的关键。

九、经验教训

1、 预防为主

加强对慢性阻塞性肺疾病的健康教育，宣传吸烟的危害，劝导患者戒烟，减少危险因素暴露。注意保暖，避免呼吸道感染，加强营养，增强机体免疫力。

2、 规范治疗

对于慢性阻塞性肺疾病患者，应根据病情制定个体化的治疗方案，规范使用支气管舒张剂、糖皮质激素等药物，定期评估病情，调整治疗方案。同时，加强呼吸功能锻炼，提高患者的生活质量和运动耐力。

3、 综合管理

慢性阻塞性肺疾病是一种慢性疾病，需要长期综合管理。除药物治疗外，还应关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导，提高患者的治疗依从性。加强康复治疗，如物理治疗、营养支持等，促进患者康复。

通过对该副高个案病例的分析，我们对慢性阻塞性肺疾病的诊断、治疗及管理有了更深入的认识。在今后的临床工作中，应不断总结经验，提高对该疾病的诊治水平，为患者提供更好的医疗服务。